2.お申込者情報とご寄付内容をご入力ください。

ご寄付のお申し込みのために入力いただく全ての個人情報は SSL 暗号化通信によって暗号化され、第三者による読み取りや改ざんから通信データが保護される仕組みとなっています。
また、財団法人ケア・インターナショナル ジャパンは、寄付者の皆様の個人情報のお取扱いについて、個人情報保護法及び関係諸法令・規範を遵守し、細心の注意を払い厳重に管理しております。

下記お申し込みフォーム入力にあたってのお願い：
● 漢字、ひらがな、カタカナは全角、数字とアルファベットは半角でご入力ください。
● ＊ 印の項目は必ずご記入ください。

寄付金の種類＊ 一般寄付 特定寄付 IAP基金   お名前 ＊ （姓） （名） 全角漢字 ふりがな ＊ （姓） （名） 全角ひらがな Eメールアドレス ＊ 半角英数字 確認のためにもう一度ご入力ください。

郵便番号 ＊ - 例：227-0062 (半角数字) 都道府県 ＊ 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県   市区郡町村 ＊ 例：横浜市西区（全角） 地区名・丁目・番地・号 ＊ 例：桜町1-1-1（数字のみ半角） ビル・アパート名・ 部屋番号など ＊ 例：ケア・マンション701号室 (数字のみ半角) 電話番号（ご自宅） - - 例：045-1111-3333 (半角) 電話番号（携帯） - - 例：090-1111-3333 (半角)

性別 ＊ 男性 女性 お誕生年 1912（大正元） 1912（大正元） 1913（大正2） 1914（大正3） 1915（大正4） 1916（大正5） 1917（大正6） 1918（大正7） 1919（大正8） 1920（大正9） 1921（大正10） 1922（大正11） 1923（大正12） 1924（大正13） 1925（大正14） 1926（大正15） 1926（昭和元） 1927（昭和2） 1928（昭和3） 1929（昭和4） 1930（昭和5） 1931（昭和6） 1932（昭和7） 1933（昭和8） 1934（昭和9） 1935（昭和10） 1936（昭和11） 1937（昭和12） 1938（昭和13） 1939（昭和14） 1940（昭和15） 1941（昭和16） 1942（昭和17） 1943（昭和18） 1944（昭和19） 1945（昭和20） 1946（昭和21） 1947（昭和22） 1948（昭和23） 1949（昭和24） 1950（昭和25） 1951（昭和26） 1952（昭和27） 1953（昭和28） 1954（昭和29） 1955（昭和30） 1956（昭和31） 1957（昭和32） 1958（昭和33） 1959（昭和34） 1960（昭和35） 1961（昭和36） 1962（昭和37） 1963（昭和38） 1964（昭和39） 1965（昭和40） 1966（昭和41） 1967（昭和42） 1968（昭和43） 1969（昭和44） 1970（昭和45） 1971（昭和46） 1972（昭和47） 1973（昭和48） 1974（昭和49） 1975（昭和50） 1976（昭和51） 1977（昭和52） 1978（昭和53） 1979（昭和54） 1980（昭和55） 1981（昭和56） 1982（昭和57） 1983（昭和58） 1984（昭和59） 1985（昭和60） 1986（昭和61） 1987（昭和62） 1988（昭和63） 年 ご職業 会社員 公務員 自営業 主婦 学生 パート・アルバイト 無職 その他 当団体へのご支援について ＊ 以前にも寄付をした（あるいは会費を支払った）ことがある。 今回、初めて寄付をする。 ご寄付のクレジットカード決済が本ホームページ上でできることを、何を 通じてお知りになりましたか？ ＊ この当団体のホームページ 当団体発行のダイレクトメールやニュースレター イベント 他団体や他企業のホームページ 知人の紹介 その他（15字以内で具体的にご記入ください。）